Bestellformular

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Meine Medikamente, z.B. BISOPROLOL 5mg N3

Meine Bestellung wird wie folgt abgeholt:
Praxis Oberkirchen
Praxis Freisen
Apotheke Oberkirchen
Apotheke Freisen

Ich stimme mit der Verwendung des Medikamenten-Bestellformulares den Datenschutzbestimmungen zu. Eine Haftung gleich welcher Art, die aus der Nutzung des Medikamenten-Bestellformulares entsteht, ist ausgeschlossen. Die Nutzung erfolgt auf eigenes Risiko.
JA, ich stimme zu
Bitte lasse dieses Feld leer.

Δ